Changes in the distance between carina and orotracheal tube during open or videolaparoscopic bariatric surgery / Mudanças da distância entre a carina e o tubo orotraqueal durante cirurgia bariátrica aberta ou laparoscópica

ABSTRACTOBJECTIVE: To examine whether there are changes in the distance between the orotracheal tube and carina induced by orthostatic retractor placement or by pneumoperitoneum insufflation in obese patients undergoing gastroplasty.METHODS: 60 patients undergoing bariatric surgery by two techniques: open (G1) or videolaparoscopic (G2) gastroplasty were studied. After tracheal intubation, adequate ventilation of both hemitoraxes was confirmed by lung auscultation. The distance orotracheal tube-carina was estimated with the use of a fiber bronchoscope before and after installation of orthostatic retractors in G1 or before and after insufflation of pneumoperitoneum in patients in G2.RESULTS: G1 was composed of 22 and G2 of 38 patients. No cases of endobronchial intubation were detected in either group. The mean orotracheal tube-carina distance variation was estimated in -0.03 cm (95% CI 0.06 to -0.13) in the group of patients undergoing open gastroplasty and in -0.42 cm (95% CI -0.56 to -1.4) in the group of patients undergoing videolaparoscopic gastroplasty. The extremes of variation in each group were: 0.5 cm to -1.6 cm in patients undergoing open surgery and 0.1 cm to -2.2 cm in patients undergoing videolaparoscopic surgery.CONCLUSIONS: There was no significant change in orotracheal tube-CA distance after placement of orthostatic retractors in patients undergoing open gastroplasty. There was a reduction in orotracheal tube-CA distance after insufflation of pneumoperitoneum in patients undergoing videolaparoscopic gastroplasty. We recommend attention to lung auscultation and to signals of ventilation monitoring and reevaluation of orotracheal tube placement after peritoneal insufflation.

RESUMOOBJETIVO: Analisar se há mudanças na distância entre o tubo orotraqueal (TOT) e a carina (CA) induzidas pelo afastador ortostático ou pelo pneumoperitônio em pacientes obesos submetidos a gastroplastia.MÉTODOS: Foram estudados 60 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por duas técnicas: aberta (G1) ou videolaparoscópica (G2). Após a intubação orotraqueal, a ventilação adequada de ambos os hemitórax foi confirmada por meio da ausculta pulmonar. A distância TOT-CA foi estimada com o uso de um fibrobroncoscópio antes e após a instalação dos afastadores ortostáticos no G1 ou antes e após a insuflação do pneumoperitônio nos pacientes no G2.RESULTADOS: Integraram o G1 22 pacientes e 38 o G2. Não houve casos de intubação endobrônquica em nenhum dos grupos. A média de variação da distância TOT-CA foi -0,03 cm (95% IC 0,06 a -0,13) no grupo dos pacientes submetidos à gastroplastia aberta e -0,42 cm (95% IC -0,56 a -1,4) no grupo dos pacientes submetidos à gastroplastia videolaparoscópica. Os extremos de variação em cada grupo foram: 0,5 cm a -1,6 cm no dos pacientes submetidos à cirurgia aberta e 0,1 cm a -2,2 cm no dos pacientes submetidos à cirurgia videolaparoscópica.CONCLUSÕES:Não houve alteração significativa na distância TOT-CA após instalação dos afastadores ortostáticos nos pacientes submetidos à gastroplastia aberta. Houve redução na distância TOT-CA após a insuflação do pneumoperitônio nos pacientes submetidos à gastroplastia videolaparoscópica. Sugerimos atenção à ausculta pulmonar e aos sinais de monitoração da ventilação e reavaliação do posicionamento do TOT após insuflação peritoneal.

Use of neuromuscular blockers in Brazil / Uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil

ABSTRACTThe objective of this study was to evaluate how Brazilian anesthesiologists are using neuromuscular blockers, focusing on how they establish the diagnosis of postoperative residual curarization and the incidence of complications associated with the use of neuromuscular blockers. A questionnaire was sent to anesthesiologists inviting them to participate in the study. The online data collection remained open from March 2012 to June 2013. During the study period, 1296 responses were collected. Rocuronium, atracurium, and cisatracurium were the main neuromuscular blockers used in cases of elective surgery. Succinylcholine and rocuronium were the main neuromuscular blockers used in cases of emergency surgery. Less than 15% of anesthesiologists reported the frequent use of neuromuscular function monitors. Only 18% of those involved in the study reported that all workplaces have such a monitor. Most respondents reported using only the clinical criteria to assess whether the patient is recovered from the muscle relaxant. Most respondents also reported always using some form of neuromuscular blockade reversal. The major complications attributed to neuromuscular blockers were residual curarization and prolonged blockade. Eighteen anesthesiologists reported death attributed to neuromuscular blockers. Residual or prolonged blockade is possibly recorded as a result of the high rate of using clinical criteria to diagnose whether the patient has recovered or not from motor block and, as a corollary, the poor use of neuromuscular transmission monitors in daily practice.

RESUMOO objetivo desta pesquisa foi avaliar como os anestesiologistas brasileiros estão usando os bloqueadores neuromusculares (BNM), com foco na forma de estabelecer o diagnóstico da curarização residual pós-operatória e a incidência de complicações atribuídas ao uso de BNM. Um questionário foi enviado a anestesiologistas convidando-os a participar da pesquisa (tabela 1). A coleta online de dados permaneceu aberta de março de 2012 a junho de 2013. Durante o período de estudo foram coletadas 1.296 respostas. Rocurônio, atracúrio e cisatracúrio foram os principais bloqueadores neuromusculares usados em casos de cirurgia eletiva. Succinilcolina e rocurônio foram os principais BNM usados em casos de cirurgia de emergência. Menos de 15% dos anestesiologistas referiram que usam frequentemente monitores da função neuromuscular. Apenas 18% dos envolvidos no estudo referiram que todos os locais de trabalho têm tal monitor. A maioria dos entrevistados afirmou que usa somente o critério clínico para avaliar se o paciente está recuperado do relaxante. A maioria dos entrevistados também relatou que sempre usa algum tipo de reversão de bloqueio neuromuscular. As principais complicações atribuídas aos BNM foram curarização residual e bloqueio prolongado. Houve relato por 18 anestesiologistas de óbito atribuído a BNM. O bloqueio residual ou prolongado se registra, possivelmente, como consequência do alto índice do uso de critérios clínicos para diagnosticar se o paciente está recuperado ou não do bloqueio motor e, como um corolário, o baixo uso de monitores da transmissão neuromuscular na prática diária.

Indicacao de exames pre-operatorios segundo criterios clinicos: necessidade de supervisao / Indication of preoperative tests according to clinical criteria: need for supervision / Indicacion de examenes preoperatorios segun criterios clinicos: necesidad de supervision

Justificativa e objetivos: a solicitação indiscriminada de exames complementares na avaliação pré-anestésica é comum na prática clínica e implica custos adicionais e a possibilidade de resultados falso-positivos. Os objetivos desta pesquisa foram analisar se os exames pré-operatórios em cirurgias eletivas são solicitados segundo critério clínico e avaliar os custos desnecessários para a instituição. Métodos: foram avaliadas as solicitações de exames pré-operatórios em pacientes adultos submetidos a cirurgias eletivas não cardíacas. Os exames foram solicitados pelos cirurgiões, conforme protocolo do Serviço de Anestesia. Foram avaliados dados demográficos, estado físico, comorbidades e tipo de exame complementar solicitado. Os exames feitos foram comparados com os exames indicados. O custo dos exames foi baseado na tabela Datasus. Resultados: foram avaliados 1.063 pacientes. Verificou-se que 41,9% dos exames feitos nos pacientes classificados como ASA I não estavam indicados. No grupo de risco ASA II foram feitos 442 exames (17,72%) sem necessidade. Perceberam-se elevadas porcentagens na solicitação de hemograma, creatinina, coagulograma, raios X de tórax e ECG nos grupos ASA I-II. Apenas 40 (5,25%) dos exames feitos no grupo ASA III não estavam indicados. Nos pacientes do grupo ASA IV, 22,5% dos exames necessários não foram feitos. Ressalta-se uma economia anual de 13% (R$1.923,13) caso os exames fossem feitos conforme o protocolo. Conclusões: os exames pré-operatórios nem sempre são solicitados de acordo com critérios clínicos, o que resulta em maiores custos para a instituição. .

Background and objectives: The indiscriminate order for additional tests on pre-anesthetic evaluation is common in clinical practice, which entails additional costs and the possibility of false-positive results. The aim of this study was to analyze whether preoperative tests in elective surgeries are ordered according to clinical criteria and assess the unnecessary costs for the institution. Methods: Evaluation of preoperative investigations in adult patients undergoing elective non-cardiac surgery. Tests were ordered by surgeons according to the Anesthesia Service protocol. Demographic data, physical status, comorbidities, and type of ordered supplementary examination were evaluated. The tests performed were compared with the indicated tests. The cost of screening was based on Datasus' table. Results: 1063 patients were evaluated. It was found that 41.9% of the tests performed on patients classified as ASA-I were not indicated. In ASA II group, 442 tests (17.72%) were made unnecessarily. The ordered percentages of blood count, creatinine, coagulation profile, chest X-ray, and ECG were high in groups ASA I-II. Only 40 (5.25%) of the examinations made in ASA III group were not indicated. In ASA IV group, 22.5% of the required tests were not performed. We highlight an annual saving of 13% (R$ 1923.13) if tests were done according to the protocol. Conclusions: Preoperative tests are not always ordered according to clinical criteria, which results in higher costs for the institution. .

Justificativa y objetivos: la solicitud indiscriminada de exámenes complementarios en la evaluación preanestésica es común en la práctica clínica e implica costes adicionales y la posibilidad de resultados falso-positivos. Los objetivos de esta investigación fueron analizarsi los exámenes preoperatorios en las cirugías electivas son solicitados secundando el criterio clínico, y evaluar los costes innecesarios para la institución. Métodos: se evaluaron las solicitaciones de exámenes preoperatorios en pacientes adultos sometidos a cirugías electivas no cardíacas. Los exámenes fueron solicitados por los cirujanos, conforme al protocolo del servicio de anestesia. Se evaluaron los datos demográficos, el estado físico, las comorbilidades y el tipo de examen complementario solicitado. Los exámenes que se hicieron se compararon con los exámenes indicados. El coste de los exámenes se basó en la tabla Datasus. Resultados: se evaluaron 1.063 pacientes. Se verificó que un 41,9% de los exámenes realizados en los pacientes clasificados como ASA I no estaban indicados. En el grupo de riesgo ASA II se hicieron 442 exámenes (17,72%) sin necesidad. Notamos altos porcentajes en la solicitud del hemograma, creatinina, coagulograma, rayos X de tórax y ECG en los grupos ASA I-II. Cuarenta (40) (5,25%) de los exámenes hechos en el grupo ASA III no estaban indicados. En los pacientes del grupo ASA IV, un 22,5% de los exámenes necesarios no se hicieron. Destacamos aquí una economía anual de un 13% (R$ 1.923,13) si los exámenes se hiciesen de acuerdocon el protocolo. Conclusiones: los exámenes preoperatorios no siempre se solicitan de acuerdo con los criterios clínicos, lo que trae como resultado, más costes para la institución. .

Miastenia gravis: relato de dois casos e revisão da literatura / Myasthenia gravis: two case reports and review of the literature / Miastenia gravis: relato de dos casos y revisión de la literatura

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Miastenia gravis (MG) é uma doença neurológica autoimune que afeta a porção pós-sináptica da junção neuromuscular. Trata-se de um desafio ao anestesiologista, pela diversidade das manifestações da doença e pela possibilidade de complicações ventilatórias no pós-operatório. O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da monitoração adequada ao bloqueio neuromuscular (BNM) em virtude das múltiplas formas de apresentação da MG. CONTEÚDO: Neste artigo serão descritos dois casos de pacientes com MG - um que apresentou a forma clássica de sensibilidade ao bloqueador neuromuscular (BNM) e outro com resposta semelhante à de um paciente normal. A revisão da literatura será restrita às características da doença e a descrição de sua fisiopatologia estará voltada às reações aos BNM. CONCLUSÕES: Como conclusão, sugere-se que, em decorrência das múltiplas formas de apresentação e de tratamento da MG, é fundamental o uso de monitores da transmissão neuromuscular quando se usa BNM.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Myasthenia gravis (MG) is an autoimmune neurologic disease that affects the postsynaptic portion of the neuromuscular junction. It represents a challenge for anesthesiologists due to the diversity of disease manifestations and possibility of postoperative respiratory complications. The objective of this study was to demonstrate the importance of adequate monitoring of the neuromuscular blockade (NMB) due to the multiple presentations of MG. CONTENTS: In this paper we report two cases of patients with MG. The first patient presented with the classical sensitivity to the neuromuscular blocker (NMB) and the second had a similar response to that of a normal patient. The literature review will be restricted to disease characteristics, while the description of its pathophysiology will focus on its reactions to NMB. CONCLUSIONS: We suggest that, due to the multiple presentation and treatment of MG, neuromuscular transmission monitors are fundamental when using NMB.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La Miastenia gravis (MG), es una enfermedad neurológica autoinmune que afecta la porción postsináptica de la unión neuromuscular. Se trata de un reto para el anestesiólogo en función de la diversidad de las manifestaciones de la enfermedad y por la posibilidad de complicaciones ventilatorias en el postoperatorio. El objetivo de este trabajo es demostrar la importancia de la monitorización adecuada al bloqueo neuromuscular (BNM), en virtud de las múltiples formas de presentación de la MG. CONTENIDO: En este artículo, se describirán dos casos de pacientes con MG: uno que presentó la forma clásica de sensibilidad al bloqueante neuromuscular (BNM), y el otro con una respuesta similar a la de un paciente normal. La revisión de la literatura quedará restringida a las características de la enfermedad, y la descripción de su fisiopatología estará dirigida a las reacciones a los BNM. CONCLUSIONES: Como conclusión, sugerimos que, en función de las múltiples formas de presentación y de tratamiento de la MG, es fundamental usar los monitores de la TNM cuando se usa BNM.

Analgesia pós-operatória: comparação entre infusão contínua de anestésico local e opioide via cateter peridural e infusão contínua de anestésico local via cateter na ferida operatória / Postoperative analgesia: comparing continuous epidural catheter infusion of local anesthetic and opioid and continuous wound catheter infusion of local anesthetic / Analgesia postoperatoria: comparación entre la infusión continua de anestésico local y opioide vía catéter epidural e infusión continua de anestésico local vía catéter en la herida operatoria

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A infusão contínua de anestésicos locais na ferida cirúrgica vem sendo investigada como um método no controle da dor pós-operatória, tendo sido demonstrada sua eficácia em relação à infusão de solução fisiológica. O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade da analgesia pós-operatória, o uso de opioides como analgesia de resgate, a satisfação dos pacientes e a incidência de complicações entre a utilização de anestésico local e opioide via cateter peridural, com a infusão contínua de anestésico local na ferida operatória. MÉTODOS: Foram selecionados 38 pacientes submetidos a laparotomias eletivas sob anestesia geral, que foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos. O Grupo I recebeu como analgesia pós-operatória ropivacaína e fentanil em infusão contínua e controlada pelo paciente por cateter peridural (PCEA), enquanto o Grupo II, recebeu infusão contínua, controlada pelo paciente, de ropivacaina através de cateter implantado na ferida operatória. Foram avaliados no pós-operatório: a qualidade da analgesia por meio da Escala Analógica Visual de dor; o uso de opioides de resgate; os efeitos adversos à satisfação dos pacientes. RESULTADOS: Observaram-se diminuição da dor em repouso e em movimento (p < 0,05) e menor consumo de opioides de resgate (p < 0,05) no GI em todos os intervalos avaliados, bem como maior grau de satisfação na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A incidência de complicações foi similar entre os grupos, exceto prurido que prevaleceu no GI entre 6 horas (p < 0,05) e 24 horas (p < 0,001) pós-operatórias. CONCLUSÕES: A analgesia pós-operatória com opioide e anestésico local via PCEA mostrou-se superior ao uso de anestésico local em infusão contínua e controlada pelo paciente na ferida operatória. A incidência de efeitos colaterais foi similar entre os grupos.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Continuous wound infusion has been investigated as a method of postoperative pain control and its efficacy has been demonstrated when compared to saline infusion. The objective of this study was to compare the quality of postoperative analgesia, the use of opioids as rescue analgesia, patient satisfaction, and the incidence of complications between epidural catheter infusion of local anesthetic and opioids and continuous wound infusion of local anesthetic. METHODS: Thirty-eight patients undergoing elective laparotomy under general anesthesia, randomly divided into two groups, participated in this study. Group I (GI) received postoperative patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with continuous infusion of ropivacaine and fentanyl, while Group II (GII) receive postoperative patient-controlled continuous wound catheter infusion of ropivacaine. In the postoperative period, the following parameters were assessed: quality of analgesia through the Visual Analogue Scale; use of rescue opioids; and adverse effects driving patient satisfaction. RESULTS: Decreased pain at rest and with movements (p < 0.05) and lower consumption of rescue opioids (p < 0.05) were observed in GI in all intervals evaluated, as well as greater patient satisfaction in the post anesthesia care unit (PACU). The incidence of complications was similar in both groups except for pruritus which prevailed in GI between 6 (p < 0.05) and 24 (p < 0.001) postoperative hours. CONCLUSIONS: Postoperative analgesia with opioids and local anesthetics via PCEA was superior to the patient-controlled local anesthetic infusion into surgical wound. The incidence of side effects was similar in both groups.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La infusión continua de anestésicos locales en la herida quirúrgica, ha venido siendo investigada como un método en el control del dolor postoperatorio, habiendo sido demostrada su eficacia con relación a la infusión de solución fisiológica. El objetivo de este estudio, fue comparar la cualidad de la analgesia postoperatoria, el uso de opioides como analgesia de rescate, la satisfacción de los pacientes y la incidencia de complicaciones entre la utilización del anestésico local y el opioide vía catéter epidural, con la infusión continua de anestésico local en la herida operatoria. MÉTODOS: Se seleccionaron 38 pacientes sometidos a laparotomías electivas bajo anestesia general, que fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos. El Grupo I recibió como analgesia postoperatoria, ropivacaína y fentanil en infusión continua y controlada por el paciente por catéter epidural (PCEA), mientras que el Grupo II, fue con infusión continua y controlada por el paciente de ropivacaina, a través de catéter implantado en la herida operatoria. En el postoperatorio se evaluaron: la calidad de la analgesia por medio de la Escala Analógica Visual de Dolor; el uso de opioides de rescate y los efectos adversos de la satisfacción de los pacientes. RESULTADOS: Observamos la disminución del dolor en reposo y en movimiento (p < 0,05), y un menor consumo de opioides de rescate (p < 0,05), en el GI en todos los intervalos evaluados, como también un mayor grado de satisfacción en la sala de recuperación postanestésica (SRPA). La incidencia de complicaciones fue similar entre los grupos con excepción del prurito, que prevaleció en el GI entre 6 horas (p < 0,05) y 24 horas (p < 0,001) postoperatorias. CONCLUSIONES: La analgesia postoperatoria con opioide y el anestésico local vía PCEA, fue superior al uso de anestésico local en infusión continua y controlada por el paciente en la herida operatoria. La incidencia de efectos colaterales fue similar entre los grupos.

Sedação consciente para endoscopia digestiva alta realizada por médicos endoscopistas / Conscious sedation for upper digestive endoscopy performed by endoscopists / Sedación consciente para la endoscopia digestiva alta realizada por médicos endoscopistas

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sedação consciente na prática ambulatorial, embora comum, não é isenta de riscos. Este trabalho teve por objetivo avaliar a pressão arterial, a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio em pacientes submetidos à sedação consciente para endoscopia digestiva alta, realizada por médicos endoscopistas. MÉTODOS: Foram selecionados 105 pacientes de ambos os sexos, com idade mínima de 18 anos, estado físico ASA I a III, submetidos a endoscopia digestiva alta sob sedação consciente. Os pacientes foram monitorados com medidas de pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e frequência cardíaca, registradas antes, durante e após o exame. A sedação foi administrada com os fármacos midazolam e/ou meperidina. RESULTADOS: As variações de saturação de oxigênio, pressão arterial e frequência cardíaca ao longo do tempo não foram estatisticamente significativas. Entretanto, observou-se incidência de hipóxia de 41,9 por cento; em 53,3 por cento dos casos, houve hipotensão arterial e taquicardia em 25,6 por cento. Os pacientes obesos demonstraram-se mais suscetíveis à hipóxia e à hipotensão que aqueles não obesos. CONCLUSÕES: A ocorrência de hipóxia e hipotensão arterial é comum nos exames de endoscopia digestiva alta sob sedação consciente quando utilizados midazolam e meperidina associados. Pacientes obesos demonstraram-se mais suscetíveis à hipoxemia e à hipotensão arterial.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Conscious sedation in the ambulatory setting albeit common is not risk-free. The present study aimed at evaluating the blood pressure, heart rate and peripheral oxygen saturation in patients submitted to conscious sedation for upper digestive endoscopy performed by endoscopists. METHODS: A total of 105 patients of both sexes were selected, aged 18 and older, physical status ASA I to III, submitted to upper digestive endoscopy under conscious sedation. The patients were monitored through noninvasive blood pressure measurements, pulse oximetry and heart rate recorded before, during and after the examination. The sedation was carried out with midazolam or meperidine. RESULTS: The variations in oxygen saturation, blood pressure and heart rate throughout time were not statistically significant. However, an incidence of hypoxia of 41.9 percent was observed; 53.3 percent of the cases presented arterial hypotension and 25.6 percent presented tachycardia. Obese patients were more prone to hypoxia and hypotension than those non obese. CONCLUSIONS: The occurrence of hypoxia and arterial hypotension is common in upper digestive endoscopic examinations under conscious sedation when midazolam and meperidine are associated. Obese patients demonstrated to be more susceptible to hypoxemia and arterial hypotension.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La sedación consciente en la práctica ambulatorial, aunque sea algo común, no está exenta de riesgos. Este trabajo tuvo el objetivo de evaluar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación periférica del oxígeno en pacientes sometidos a la sedación consciente para la endoscopia digestiva alta, realizada por médicos endoscopistas. MÉTODOS: Se seleccionaron 105 pacientes de los dos sexos, con una edad mínima de 18 años, estado físico ASA I a III, sometidos a la endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente. Los pacientes fueron monitorizados con medidas de presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y frecuencia cardíaca registradas anteriormente, durante y después del examen. La sedación fue administrada con los fármacos midazolam y/o meperidina. RESULTADOS: Las variaciones de saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca a lo largo del procedimiento, no fueron estadísticamente significativas, pero se observó la incidencia de hipoxia en un 41,9 por ciento. En un 53,3 por ciento de los casos, se registró hipotensión arterial y en un 25,6 por ciento, taquicardia. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxia y a la hipotensión que los pacientes no obesos. CONCLUSIONES: La incidencia de hipoxia e hipotensión arterial es algo común en los exámenes de endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente cuando están asociados al midazolam y a la meperidina. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxemia y a la hipotensión arterial.

Uso do ultrassom para determinação do nível de punção lombar em gestantes / Use of the ultrasound to determine the level of lumbar puncture in pregnant women / Uso del ultrasonido para determinación del nivel de punción lumbar en embarazadas

Justificativa e objetivos: Para determinar o nível vertebral para punção lombar, utiliza-se uma linha imaginária que une as cristas ilíacas. Essa linha cruza a coluna vertebral no nível L4 ou no espaço L4-L5. Essa referência anatômica pode ser inexata em grande proporção de pacientes. Este estudo teve como objetivo determinar se há diferença na determinação do espaço vertebral L3-L4 pelo exame físico quando comparado ao ultrassom em gestantes obesas e não obesas. Método: Foram estudadas pacientes adultas submetidas à cesariana eletiva sob raquianestesia. As pacientes foram analisadas em dois grupos: obesas e não obesas. Com a paciente na posição sentada, foi determinado pelo exame físico o espaço vertebral L3-L4. Em seguida, foi executada a ultrassonografia da região lombar. Houve a identificação do osso sacro e o transdutor foi dirigido em direção cranial para identificar os processos espinhosos das vértebras lombares. Foi registrado qual nível vertebral havia sido estimado clinicamente como L3-L4. Resultados: Foram incluídas 90 pacientes, sendo 43 não obesas e 47 obesas. Em todas as pacientes, foi possível a determinação dos espaços vertebrais lombares por meio da ultrassonografia. Os espaços vertebrais identificados como L3-L4 ao exame físico corresponderam aos estimados como L3-L4 pelo ultrassom em 53 por cento e 49 por cento nos grupos não obesas e obesas, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os grupos. Conclusões: As percentagens de acerto na identificação do espaço vertebral L3-L4 em gestantes obesas e não obesas são baixas. A ultrassonografia da coluna vertebral pode reduzir o erro de determinação do espaço vertebral L3-L4 em gestantes obesas e não obesas.

Background and objectives: An imaginary line connecting both iliac crests is used to determine the vertebral level for lumbar puncture. This line crosses the spine at the level of L4 or the L4-L5 space. This anatomical reference can be inaccurate in a large proportion of patients. The objective of the present study was to determine whether the identification of the L3-L4 space by the physical exam differs from that of the ultrasound in obese and non-obese pregnant women. Methods: Adult patients undergoing elective cesarean sections under spinal block participated in this study. Patients were divided in two groups: obese and non-obese. The L3-L4 space was determined by physical exam with the patient in the sitting position. This was followed by a lumbar ultrasound. After the sacrum was identified, the transducer was directed in the cephalad direction to identify the spinous processes of the lumbar vertebrae. The clinically estimated L3-L4 level was recorded. Results: Ninety patients, 43 obese and 47 non-obese, were included in this study. Lumbar intervertebral spaces were identified by ultrasound in all patients. The L3-L4 space clinically identified corresponded to the ultrasound identification in 53 percent and 49 percent of the cases in the non-obese and obese groups, respectively. There was no significant difference between groups. Conclusions: The L3-L4 space is correctly identified in a low percentage of obese and non-obese pregnant women. Spinal ultrasound can reduce the incidence of mistaken identification of the L3-L4 space in obese and non-obese pregnant women.

Justificativa y objetivos: Para determinar el nivel vertebral para la punción lumbar, se utiliza una línea imaginaria que une las crestas ilíacas. Esa línea cruza la columna vertebral en el nivel L4 o en el espacio L4-L5. Esa referencia anatómica puede ser inexacta en una gran proporción de pacientes. Este estudio quiso determinar si existe alguna diferencia en la determinación del espacio vertebral L3-L4 por el examen físico cuando se le comparó al ultrasonido en embarazadas obesas y no obesas. Método: Se estudiaron pacientes adultas sometidas a la cesárea electiva bajo raquianestesia. Las pacientes se analizaron en dos grupos: obesas y no obesas. Con la paciente en la posición sentada, se determinó a través del examen físico, el espacio vertebral L3-L4. Enseguida se realizó el ultrasonido de la región lumbar. Se identificó el hueso sacro y el transductor fue colocado en dirección craneal para identificar los procesos espinosos de las vértebras lumbares. Quedó registrado el nivel vertebral que había sido estimado clínicamente como L3-L4. Resultados: Se incluyeron 90 pacientes, siendo 43 no obesas y 47 obesas. En todas las pacientes se pudieron determinar los espacios vertebrales lumbares a través del ultrasonido. Los espacios vertebrales identificados como L3-L4 en el examen físico, correspondieron a los estimados como L3-L4 por el ultrasonido en un 53 y un 49 por ciento en los grupos de no obesas y obesas, respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los grupos. Conclusiones: El porcentaje de acierto en la identificación del espacio vertebral L3-L4 en embarazadas obesas y no obesas es bajo. El ultrasonido de la columna vertebral puede reducir el error de determinación del espacio vertebral L3-L4 en embarazadas obesas y no obesas.

Comparação do tempo de recuperação do mivacúrio em bolus e em infusão contínua / Comparison of recovery time of bolus and continuous infusion mivacurium

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular (BNM) de ação curta, que apresenta uma duração total não ultrapassando 24 minutos. As primeiras comunicações científicas relataram não haver diferenças significativas no tempo de recuperação, independentemente da forma de administração. No entanto, a experiência clínica aponta para recuperações mais prolongadas quando se administra o fármaco em infusão contínua. Este trabalho tem por objetivo comparar o tempo de recuperação do mivacúrio quando administrado em bolus e em forma contínua, em um grupo de pacientes jovens e adultos. MÉTODO: Foram analisados 40 pacientes jovens sem doenças neuromusculares. Após receberem midazolam como medicação pré-anestésica, foram monitorizados na sala de operação com ECG na derivação D II e realizada a aferição da pressão arterial indireta por método automático. Todos receberam propofol e fentanil, e a anestesia foi mantida com isoflurano, óxido nitroso e oxigênio. Após a indução, foram instalados o monitor da transmissão neuromuscular por acelerometria e, após a intubação, o capnógrafo e o analisador de gases. Foram divididos em 2 grupos iguais de acordo com o regime de administração de mivacúrio: os do grupo 1 receberam somente dose inicial em bolus e os do grupo 2, após a dose inicial e terem recuperado 10 por cento de T1, receberam infusão contínua para manter uma T1 nesse valor. Foram anotados em ambos os grupos os valores de T1 e T4/T1 na fase de recuperação, a partir de T1 em 10 por cento da resposta inicial, de minuto a minuto, até 30 minutos. RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos em relação às variáveis antropométricas. O grupo 2 apresentou tempo de recuperação mais lenta do que os pacientes que receberam somente a dose inicial em bolus. Houve grande variação de doses de infusão entre pacientes e no próprio paciente no decorrer da infusão. CONCLUSÕES: Em pacientes jovens e adultos sem evidências de doenças, a recuperação do mivacúrio é mais lenta após infusão contínua do que sob forma única em bolus. Em decorrência das variações de dose de infusão entre os pacientes e em cada paciente em si, para manter um relaxamento constante e estável, recomenda-se o uso de monitor da transmissão neuromuscular.

O uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil / Neuromuscular blockers in Brazil

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dados estatísticos referentes ao uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil são desconhecidos. Este trabalho se propõe a análise estatística desse tópico. MÉTODO: Foram compiladas 831 respostas de um questionário preenchido em parte por anestesiologistas presentes ao 48° Congresso Brasileiro de Anestesiologia em Recife, 2001 e em parte via Internet, por anestesiologistas cujos endereços eletrônicos constam na página da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (www.sba.com.br). Foram analisados os seguintes dados: tempo de contato com a especialidade, região onde atuam os anestesiologistas, uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) em ordem de preferência, indicações do uso de succinilcolina, uso do monitor da transmissão neuromuscular, critérios para se considerar o paciente descurarizado, uso de neostigmina, forma de administração dos BNM e descrição de complicações observadas. RESULTADOS: A maioria dos anestesiologistas em questão exerce a profissão há mais de 11 anos e o maior número de respostas foi proveniente da região sudeste do Brasil. O BNM mais empregado é o atracúrio, seguido de pancurônio e succinilcolina. A succinilcolina é mais empregada na indução rápida e em crianças (80 por cento e 25 por cento respectivamente). Monitores da transmissão neuromuscular, 53 por cento dos anestesiologistas nunca usam, e como critério de recuperação, 92 por cento consideram o paciente descurarizado mediante sinais clínicos. Em 45 por cento das vezes os profissionais empregam a neostigmina de forma rotineira, e 94 por cento administra os BNM sob forma de bolus. Cerca de 30 por cento registra ter havido complicação decorrente do uso de BNM. As complicações mais apontadas foram o bloqueio prolongado, o broncoespasmo grave e a curarização residual. CONCLUSÕES: O atracúrio é o bloqueador neuromuscular mais empregado no Brasil, há percentual alto de uso da succinilcolina em situações não emergenciais, o uso de monitores da transmissão neuromuscular é raro, e, como um corolário, um percentual significativo de uso de critérios eminentemente clínicos para considerar o paciente descurarizado. Registrou-se que, cerca de 30 por cento dos anestesiologistas teve algum tipo de complicação decorrente do uso desses fármacos.

Avaliação do bloqueio neuromuscular residual e da recurarização tardia na sala de recuperação pós-anestésica / Evaluation of residual neuromuscular block and late recurarization in the post-anesthetic care unit

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio neuromuscular residual altera a patência das vias aéreas aumentando o risco de graves complicações no pós-operatório. Nos pacientes que recebem o anticolinesterásico, a transmissão neuromuscular é incrementada pelo acúmulo de acetilcolina na placa motora, mas que, findo o efeito da neostigmina, teoricamente é possível uma "recurarização", visto que o agente antagonista não desloca o bloqueador neuromuscular do seu local de ação. Foi objetivo deste trabalho quantificar o grau de paralisia residual em Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) e averiguar se os pacientes que receberam neostigmina apresentam fenômeno de "recurarização" tardia. MÉTODO: Foram estudados na SRPA 119 pacientes adultos que receberam bloqueadores neuromusculares para diferentes tipos de procedimentos. Ao chegarem na SRPA, a transmissão neuromuscular foi quantificada através de um monitor por método acelerográfico. Os eletrodos estimuladores foram instalados no trajeto do nervo ulnar no punho, e empregou-se a seqüência de 4 estímulos, com correntes de 30 mA, na periodicidade de 15 até 120 minutos. Nesta pesquisa considerou-se como resíduo de bloqueio neuromuscular uma relação T4/T1 abaixo de 0,9. No tempo de permanência da SRPA foram igualmente registrados os sintomas clínicos sugestivos de bloqueio neuromuscular residual e aferidos os sinais vitais. Para análise estatística foram empregadas medidas descritivas tais como média e freqüência absoluta. RESULTADOS: Os pacientes que receberam pancurônio apresentaram maior incidência de resíduo de bloqueio neuromuscular, principalmente os idosos. Nos pacientes que receberam neostigmina houve expressivo percentual de bloqueio neuromuscular residual. Em nenhum grupo observou-se o fenômeno de "recurarização" tardia. CONCLUSÕES: Constatou-se expressivo número de pacientes com resíduo de bloqueio neuromuscular, quando utilizado o pancurônio. A fase de recuperação, quando foi usada a neostigmina não se seguiu...

Avaliação das condições de intubação traqueal com rocurônio aos 60 segundos em crianças, adultos e idosos / Tracheal intubation conditions at 60 seconds in children, adults and elderly patients

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O rocurônio apresenta um início de ação mais rápido do que todos os outros bloqueadores neuromusculares adespolarizantes disponíveis comercialmente, permitindo a intubação traqueal em tempo similar ao da succinilcolina. Além do relaxamento das cordas vocais, também é importante para uma intubação rápida e segura, em que não haja reação ao tubo traqueal ou tosse após a sua colocação. Esse trabalho tem por objetivo comparar as condições de intubação traqueal com rocurônio (0,6 mg.kg-1) com escala clínica em crianças, adultos e idosos. MÉTODO: Após medicação pré-anestésica com midazolam, monitorização de rotina e indução da anestesia com propofol e fentanil, foram avaliadas, por escala clínica, as condições de intubação traqueal após 60 segundos, em 60 pacientes com idades entre 1 e 88 anos, estado físico ASA I a III, que receberam rocurônio (0,6 mg.kg-1) em 5 segundos. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a faixa etária: Grupo 1 (G1) crianças de até 12 anos, Grupo 2 (G2), adultos de 18 a 65 anos e Grupo 3 (G3), pacientes acima de 65 anos. Foram analisados os seguintes parâmetros: as condições de intubação traqueal por escala clínica, a pressão arterial e o pulso, aferidos antes (controle),após a indução, após a injeção de rocurônio, 3 e 5 minutos após a intubação traqueal. RESULTADOS: Todos os pacientes foram intubados com sucesso em 60 segundos, mas as condições clinicamente aceitáveis em 100% dos casos só foram obtidas nos adultos e idosos. Três crianças foram classificadas como em condições ruins devido à presença de tosse sustentada por mais de 10 segundos. Não houve alterações significativas da pressão arterial nem da freqüência do pulso durante o estudo. CONCLUSÕES: Nas condições desse estudo, a dose de 0,6 mg.kg-1 foi suficiente para intubação traqueal em 60 segundos em adultos e idosos. No entanto, foi insuficiente para obtenção de condições de intubação traqueal clinicamente aceitáveis em 60 segundos em 100% das crianças.

Dose preparatória de atracúrio: aferição da fadiga no músculo orbicular do olho e condições de intubação orotraqueal / Priming dose of atracurium: measuring orbicularis oculi muscle fade and tracheal intubation conditions

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O método da dose preparatória (priming principle) consiste na injeção de uma pequena dose do bloqueador neuromuscular, minutos antes da administração do restante da dose preconizada para intubação traqueal, para encurtar o início de ação dos bloqueadores neuromusculares (BNM) adespolarizantes. Existe, porém, possibilidade de fadiga muscular e broncoaspiração. De interesse especial para as manobras de intubação orotraqueal e proteção das vias aéreas, são os músculos da laringe. Como sua monitorização direta impõe dificuldades técnicas, foi demonstrado que o músculo orbicular do olho apresenta correlação com os músculos laríngeos quanto à sensibilidade aos BNM. O objetivo desta pesquisa é avaliar se há fadiga do músculo orbicular ocular após o uso da dose preparatória de atracúrio e comparar as condições clínicas de intubação traqueal após dois intervalos entre as doses. MÉTODO: Foram selecionados 35 pacientes adultos, estado físico ASA I ou II, sem fatores de risco para broncoaspiração, submetidos à cirurgia eletiva. Foi induzida anestesia geral com alfentanil e propofol e os pacientes foram ventilados manualmente sob máscara. Em seguida, foram posicionados os eletrodos para estimular o ramo temporal do nervo facial e o transdutor de aceleração no músculo orbicular do olho. Administrou-se a dose preparatória de atracúrio (0,02 mg.kg-1) e a relação T4/T1 foi avaliada a cada minuto durante 5 minutos em 20 casos (G1) e 7 minutos em 13 casos (G2). Após este intervalo, administrou-se a dose complementar de atracúrio (0,5 mg.kg-1) e procedeu-se a intubação orotraqueal após um minuto. Foi considerada fadiga clinicamente importante a relação T4/T1 inferior a 0,9. RESULTADOS: Nenhum paciente apresentou fadiga durante o intervalo de monitorização. Em 80 por cento e 69 por cento dos pacientes de G1 ou G2...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The priming principle consists of administering a low neuromuscular blocker dose, minutes before the total dose for tracheal intubation, to shorten non-depolarizing blockers onset. There is, however, the risk for muscle fade and bronchoaspiration. Laryngeal muscles are of especial interest for tracheal intubation maneuvers and airway protection. Since their direct monitoring imposes technical difficulties, it has been reported that orbicularis oculi correlates with laryngeal muscles in terms of sensitivity to neuromuscular blocks. This study aimed at evaluating the presence of orbicularis oculi muscle fade after priming atracurium dose and at comparing clinical tracheal intubation conditions after two priming dose intervals. METHODS: Participated in this study 35 adult patients, physical status ASA I or II, without risk factors for bronchoaspiration and submitted to elective surgeries. General anesthesia was induced with alfentanil and propofol and patients were manually ventilated under mask. Surface electrodes were then positioned on the temporal branch of the facial nerve, and the acceleration transducer was placed on the orbicularis oculi. Priming atracurium dose (0.02 mg.kg-1) was administered and T4/T1 ratio was evaluated every minute during 5 minutes in 20 cases (G1) and during 7 minutes in 13 cases (G2). After this interval, complementary atracurium dose (0.5 mg.kg-1) was administered and tracheal intubation was performed one minute later. Fade was defined as T4/T1 ratio below 0.9. RESULTS: There has been no fade in any patient during the monitoring interval. In 80% and 69% of G1 or G2 patients...

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El método de la dosis preparatoria (priming principle) consiste en la inyección de una pequeña dosis del bloqueador neuromuscular minutos antes de la administración de lo que queda de la dosis preconizada para intubación traqueal para encortar el inicio de acción de los bloqueadores neuromusculares (BNM) adespolarizantes. Existe, sin embargo, posibilidad de fatiga muscular y broncoaspiración. De especial interés para las maniobras de intubación orotraqueal y protección de las vías aéreas, son los músculos de la laringe. Como su monitorización directa impone dificultades técnicas, se demostró que el músculo orbicular del ojo presenta correlación con los músculos laríngeos cuanto a la sensibilidad a los BNM. El objetivo de esta pesquisa es evaluar si hay fatiga del músculo orbicular ocular después del uso de la dosis preparatoria de atracúrio y comparar las condiciones clínicas de intubación traqueal después de dos intervalos entre las dosis. MÉTODO: Fueron seleccionados 35 pacientes adultos, estado físico ASA I o II, sin factores de riesgo para broncoaspiración, sometidos a cirugía electiva. Fue inducida anestesia general con alfentanil y propofol y el paciente fue ventilado manualmente bajo máscara. En seguida, fueron posicionados los electrodos para estimular el ramo temporal del nervio facial y el transductor de aceleración en el músculo orbicular del ojo. Se administró dosis preparatoria de atracúrio (0,02 mg.kg-1) y la relación T4/T1 fue evaluada a cada minuto durante 5 minutos en 20 casos (G1) y 7 minutos en 13 casos (G2). Después de este intervalo, se administró la dosis complementar de atracúrio (0,5 mg.kg-1) y se procedió a la intubación orotraqueal después de un minuto. Fue considerada fatiga clínicamente importante la relación T4/T1 inferior a 0,9. RESULTADOS: Ningún paciente presentó fatiga durante el intervalo de monitorización. En 80% y 69% de los pacientes de G1 ó G2...

Comparaçäo das condiçöes de intubaçäo traqueal com diferentes doses de rocurônio, utilizando a monitorizaçäo do músculo / Comparison of orotracheal intubation condictions with different rocuronium doses and orbicularis occuli muscle monitoring

Justificativa e objetivos: quando utilizado em doses iguais ou superiores a 2 vezes a DE95, o rocurônio propicia rápida e boas condiçöes de intubaçäo traqueal. Tem sido observado que o início de açäo dos bloqueadores neuromusculares (BNM) nas cordas vocais e no músculo orbicular ocular é similar e mais rápido do que no músculo adutor do polegar. Assim, como a monitorizaçäo da musculatura do laringe envolve métodos sofisticados, tem sido preconizada a utilizaçäo do músculo orbicular ocular como indicador para se monitorizar o melhor momento de IT. O objetivo deste trabalho foi comparar as condiçöes de intubaçäo traqueal com 0,6 e 0,9mg.kg(elevado a menos um) de rocurônio, utlizando-se como parâmetro o relaxamento do músculo orbicular ocular. Método: através de ensaio clínico aleatório, foram estudados 40 pacientes adultos, estado físico ASA I e II, submetidos a cirurgias eletivas sob anaestesia geral. Após induçäo com fentanil e tiopental, o ramos temporal do nervo facial foi estimulado com a sequência de quatro estímulos (SQE). Os pacientes foram entäo divididos por sorteio em dois grupos, que receberam 0,6 ou 0,9mg.kg(elevado a menos um) de rocurônio, em cinco segundos. Após a aboliçäo total das respostas evocadas, foi realizada laringoscopia e intubaçäo traqueal. As facilidades de intubaçäo foram avaliadas por escala clínica. Resultados: o tempo de instalaçäo do bloqueio neuromuscular no músculo orbicular foi significativamente menor no grupo de pacientes que recebeu 0,9mg.kg(elevado a menos um) de rocurônio. As condiçöes de intubaçäo foram classificadas como excelentes ou boas e näo diferiram entre os grupos estudados. Conclusöes: a monitorizaçäo do músculo orbicular ocular é útil como indicador para a intubaçäo traqueal, e o emprego de 0,9mg.kg de rocurônio é seguido de um relaxamento muscular mais rápido. A despeito da curta latência com o grupo 2, as condiçöes de intubaçäo foram satisfatórias para ambos os grupos estudados

Influência do tiopental e do propofol nas condiçöes de intubaçäo traqueal com rocurônio / Influence of propofol and thiopental on the intubating conditions after rocuronium

Justificativa e objetivos: o rocurônio é um bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta rápido início de açäo. Experimentalmente foi observado que o agente de induçäo pode interfirir na instalaçäo do relaxamento muscular. O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade das condiçöes de intubaçäo traqueal com o rocurônio, após a administraçäo de propofol ou tiopental. Método: participaram do estudo trinta pacientes de ambos os sexos, estado físico (ASA) I e II, submetidos a cirurgias eletivas. Todos os pacientes receberam midazolam 5 a 15mg por via oral como medicaçäo pré-anestésica, noventa minutos antes da induçäo da anestesia. Após a monitorizaçäo, que constou de eletrocardiografia em DII, aferiçäo automática da pressäo arterial e oximetria de pulso, todos os pacientes receberam oxigênio a 100 por cento sob máscara e fentanil 2-5µg.kg(elevado a menos um) por via venosa. Os pacientes foram entäo distribuídos aleatoriamente em dois grupos, que receberam propofol (n=15) ou tiopental (n=15) em doses suficientes para abolir o reflexo palpebral. O bloqueio neuromuscular foi obtido com a administraçäo de rocurônio na dose de 0,6mg.kg(elevado a menos um). As condiçöes de intubaçäo traqueal foram analisadas aos 60 segundos após a administraçäo do rocurônio e pontuadas por escala de avaliaçäo clínica. Os dados estatísticos foram avaliados pelos testes t de Student, x² e teste de Mann Whitney. Resultados: o grupos foram homogêneos quanto ao sexo, idade, peso e altura. As condiçöes de intubaçäo traqueal foram similares nos dois grupos e foram classificadas como excelentes ou boas em quase todos os casos. Conclusöes: conclui-se que ambos agentes, propofol e tiopental, promoveram condiçöes similares de intubaçäo traqueal aos 60 segundos após a injeçäo de rocurônio na dose de 0,6mg.kg(elevado a menos um)